Le centre dentaire Clinadent Paris 2 Louvre, à Paris 2, vous présente l'implant dentaire.
Un implant est une sorte de vis en titane, fixée dans l'os comme la racine d'une dent naturelle. L'implant permet de remplacer la dent manquante sans toucher aux autres dents.
C'est pourquoi, le praticien adapte la longueur, le diamètre et la forme au cas clinique grâce à un examen radiologique performant: 3D ou scanner.
Le protocole implantaire
Tout d'abord le praticien doit accéder à l'os, en dégageant la gencive. Pour cela il pratique une incision à l'aide d'un bistouri, puis il décolle la gencive pour bien voir son champ opératoire. Aujourd'hui des scanners 3D reproduisant sur ordinateur l'anatomie précise des maxillaires permettent une chirurgie beaucoup moins invasive dans les cas courants (technique dite 'flapless').
L'implantologie est une percée essentielle qui a amélioré la vie de milliers de patients. En effet, c'est souvent la solution optimale car :
- cela permet d'éviter de sacrifier inutilement des dents saines
- c'est la seule possibilité d'éviter une prothèse amovible
- le patient retrouve le confort des dents originelles et donc une qualité de vie incomparable
- l'esthétique est optimale
- cela évite la perte osseuse liée à l'extraction d'une dent.
En clair, un implant dentaire est la solution optimale s'il manque une ou plusieurs dents. Ainsi, presque tout le monde peut bénéficier d’une solution de remplacement pour ses dents, avec un aspect et des fonctions identiques à ceux d'une dent naturelle. Il est cependant important d'avoir un tissu osseux totalement développé auparavant. Ce qui explique que les implants dentaires ne soient normalement pas installés sur des personnes de moins de 18 ans.
L'implantologiste va, à l 'aide de forets de diamètre adpaté, préparer la place dans l'os. L'implant pénétre dans l'os en forçant légèrement. Il est ainsi stabilisé. Après la pose de l'implant va avoir lieu la phase d'ostéo-intégration. En effet l'implant, contrairement à la dent, est totalement fixe, c'est-à-dire ankylosé dans l'os. La mise en charge de l'implant est généralement différée pour permettre la phase d'ostéo-intégration (de plusieurs semaines à plusieurs mois). Par la suite, une couronne sera mise sur cet implant qui se comportera comme une racine artificielle.
Bonjour Docteur Clinadent,
J'ai un appareil dentaire depuis quelques années suites à de nombreuses extractions du coté droit. Je souhaiterais pouvoir sourire pleinementet retrouver une alimentation correcte.
Que pouvez-vous me proposez comme traitement?
Aujourd’hui Docteur Clinadent partage avec vous un traitement implantaire global, celui de Christine, venue il y a quelques mois au sein d’une de notre structure.
Christine souhaite une réhabilitation prothétique par l’intermédiaire de pose d’implants dentaires, en associant fonctionnalité et esthétique du secteur antérieur. Elle ne veut plus porter son apprail dentaire qui la blesse et qui la complexe.
Après explication, réalisation du devis et signature du consentement éclairé, nous programmons la chirurgie implantaire et gingivale.
Après la pose de 4 implants avec mise sous couverture, nous attendons un délai d’ostéointégration de 3 mois.
Nous réalisons les radiographies de contrôle, les implants sont parfaitement ostéo-intégrés et passons à l’étape prothétique.
Pendant ce temps, nous faisons la préparation des dents en haut à gauche et procédons à la réalisation de couronnes provisoires grâce à un Wap-up réalisé en amont du traitement.
Le projet esthétique est validé par Christine grâce aux couronnes provisoires mises en place.
Nous prenons les empreintes implanto-portés et dento-portés dans l même séance, et faisons réealiser au laboratoire de prothèse des couronnes céramo-céramiques (Full céramique sans métal) afin d’améliorer le rendu esthétique.
Essayage et contrôle à 1 mois, Christine est ravie et Clinadent aussi.
Le comblement de sinus pré-implantaire ou sinus lift
La pose d’implants en remplacement des dents perdues fait aujourd’hui partie intégrante des thérapeutiques odontologiques quotidiennes. Simple à mettre en œuvre dans un contexte osseux favorable, elle semble compromise dès lors que le volume osseux résiduel est faible. De nombreuses techniques de reconstruction osseuse pré-implantaire ont été développées pour autoriser l’implantation de zones fortement résorbées. Dans le cas du maxillaire postérieur, cette résorption est associée au développement du sinus, dénommé « pneumatisation », phénomène associant faible densité osseuse et faible résistance de cet os à une pression atmosphérique certaine.
Dès lors, la reconstitution d’un volume osseux destiné à recevoir le ou les futurs implants nécessite le comblement de la partie inférieure du sinus. Cette intervention est aujourd’hui pratiquée régulièrement. Les multiples études publiées montrent des résultats fiables et durables, attestant de la validité de la technique.
1- Bilan préopératoire
Au préalable, il faudra vérifier l’absence de pathologie sinusienne et d’autre part, la hauteur résiduelle osseuse du plancher sinusien.
Le questionnaire de santé permet d’identifier les patients sujets à des pathologies sinusiennes récurrentes ou en cours de traitement. La perméabilité de l’ostium du sinus doit être avérée. En cas de doute, la consultation préalable auprès d’un médecin ORL est indispensable afin de confirmer la faisabilité du traitement. La radiographie panoramique doit alors être complétée par l’examen tomodensitométrique du maxillaire, étendu à l’ensemble des sinus crâniens (frontaux, ethmoïdaux, maxillaires et sphénoïdaux), afin, d’une part, d’affiner le diagnostic ORL si nécessaire, mais également, de visualiser certaines anomalies morphologiques telles que la présence de septa multiples intra-sinusiens. Le comblement de sinus par voie vestibulaire intéresse les cas pour lesquels la hauteur du plancher est comprise entre 0.5 et 7 mm. Au-delà, l’augmentation osseuse se fera par un accès coronaire, à l’aide d’ostéotomes. L’épaisseur du plancher sinusien résiduel précisée, la possibilité de poser le ou les implants, simultanément à la réalisation du comblement, sera indiquée au patient. En effet, à partir de 3 mm d’épaisseur, le blocage primaire de l’implant peut être obtenu, à la condition que la densité du plancher résiduel soit suffisante.
Dans le cadre des informations données au patient, hormis la description du protocole et les résultats légitimement attendus, il faut préciser les complications possibles et leur prise en charge mais également ce qui est fait pour les prévenir. La pose simultanée d’implant(s) est une possibilité per-opératoire confirmée in situ, après évaluation de la densité de la zone à implanter. Le chirurgien reste maître de la situation et ne réalise cette implantation que si cela représente un bénéfice réel pour le patient. S’il a le moindre doute, alors l’intervention se limitera au comblement.
La prémédication type consiste en une antibiothérapie per os de 10 jours, débutée 24 heures avant la date choisie. A cela, on ajoute une corticothérapie per os, également initiée la veille, et poursuivie 4 jours, à la posologie d’un mg / kg. Enfin, un antalgique de type paracétamol 1g y est associé.
Il est important de programmer le rendez-vous à distance raisonnable des réunions familiales ou professionnelles, en raison des risques, certes limités mais jamais nuls, de survenue d’œdèmes, voire d’hématomes disgracieux pouvant persister 5-6 jours. Enfin, il sera déconseillé de mettre le sinus en surpression pendant 1 mois, particulièrement dans le cadre de la pratique de la plongée sous-marine.
2- Choix du matériau de comblement
En 2010, l’os autogène n’est plus le seul matériau de référence. Il n’y a plus de raison d’opérer un prélèvement osseux intra ou extra oral pour effectuer un comblement de sinus. La multitude de produits disponibles est telle qu’il paraît difficile de s’y retrouver. Nous avons fait un choix de bon sens en privilégiant une famille de matériau d’origine synthétique, et non animale ou humaine, offrant un recul clinique de plusieurs années et présenté sous une forme pratique de seringue prête à l’emploi et non de matériau livré en vrac dans un flacon. Bien que le risque immunologique lié à l’emploi de matériaux d’origine humaine ou animale soit très faible, voire nul, il reste néanmoins difficile d’obtenir l’adhésion de nos patients, sans arrière-pensées, lorsqu’on leur précise l’origine, par exemple bovine , de certains produits. Ainsi, conforté dans notre choix par les excellents résultats publiés dans la presse scientifique et sachant, par ailleurs, que le matériau n’est pas l’élément déterminant du succès de cette thérapeutique, nous employons depuis plusieurs années des biocéramiques biphasées, mélange de 40% d’hydroxyapatite et de 60% de tricalcium phosphate. Le conditionnement en seringue de 0,5 cc offre un réel progrès et un gain de temps opératoire non négligeable. Comme nous le détaillerons plus loin, nous préparons le matériau en début de séance en l’imbibant d’un mélange fait de sérum d’origine sanguine et de métronidazole, antibiotique spécialement actif face aux bactéries anaérobies.
Le choix des implants commence par leur forme. Un meilleur ancrage primaire est obtenu par des implants cylindro-coniques, à col lisse ou présentant des micro-spires et à pas de vis de profondeur croissante du col à l’apex. La longueur type est de 11 mm. Le diamètre le plus employé est compris entre 3.8 et 4.5 mm.
3- Mise en œuvre chirurgicale.
Sous anesthésie locale, après avoir soulevé un lambeau de pleine épaisseur, la zone de l’accès osseux est précisée et la création de cet accès réalisé à la fraise boule, sous irrigation.
L’hémorragie survient dans 10 à 20% des cas suivant les auteurs. Consécutive à la lésion de l’artère alvéolaire postéro-supérieure, son hémostase est spontanée après quelques minutes de compression. La cire chirurgicale peut faciliter les choses, voire l’électrocoagulation, si nécessaire.
Dans tous les cas, l’intervention reprend, une fois l’hémostase obtenue. La survenue de cette lésion vasculaire sera moins fréquente si l’étendue de l’ouverture est limitée. Dans notre pratique, 10 mm de diamètre est un maximum. Par ailleurs, rappelons la minutie de cette chirurgie qui réclame un apprentissage certain et un doigté léger. .
La perforation de la membrane sinusienne est, de loin, l’incident le plus fréquemment cité. Sa survenue peut se produire entre 11 et 56%, selon les auteurs Le problème se pose donc d’occulter cette déchirure pour poursuivre le comblement. Un décollement minutieux et progressif s’impose donc à l’aide d’instruments spécifiquement appropriés. L’emploi de membranes résorbables est l’une des solutions proposées.
4- Mise en œuvre prothétique
Lorsque le comblement est réalisé seul, le ou les implants sont posés 6 mois plus tard. Une radiographie panoramique de contrôle est alors suffisante pour valider le comblement réalisé. Si ce dernier est associé à l’implantation, la mise en fonction des implants est réalisée à 8 mois. Toujours posés enfouis sous la gencive, la mise en fonction d’implant(s) s’accompagne d’une validation de l’ostéointégration . Dans le passé, il nous est arrivé de perdre des implants parfaitement ostéointégrés mais insérés dans un os de faible densité. Lors du serrage de la vis de pilier, le couple préconisé par le fabricant peut dépasser la valeur maximale de résistance à la torsion de l’ensemble os-implant. La fracture ainsi créée, à peine douloureuse sur l’instant. Notre concept prothétique repose sur le respect du rapport une dent / un implant. Dans la grande majorité des cas, nous privilégions les couronnes scellées voisines, unitaires et non solidaires. Les résultats de notre pratique nous confortent dans ce choix. Au delà du confort apporté au patient, qui ressent au plus près de la réalité anatomique, une restauration à l’identique de la denture naturelle et la possibilité de passer le fil dentaire très commodément, il nous a toujours paru plus commode, mais cependant, délicat, de contrôler les points de contact proximaux et donc visibles, de restaurations unitaires contigües que de rechercher, « à tâtons dans l’intrados », des points de friction, responsables d’une mauvaise passivité de l’armature. Dans les cas de hauteur prothétique très faible ou de parafonction occlusale avérée, il nous paraît cependant raisonnable de solidariser des éléments scellés unitaires. Toutes les couronnes comportent une encoche cervicale palatine facilitant un éventuel descellement (correction de teinte, fracture de céramique…) et sont scellées à l’aide d’un ciment polycarboxylate, adapté à une dépose aisée, tout en garantissant une tenue excellente dans le temps.
Comblement osseux sous sinusien par voie crestale
Le manque de volume osseux dans les régions sous-sinusiennes constitue souvent un obstacle à la pose d’implants dentaires.
Malgré l’exiztence d’implants courts, certains cas ne pourront être résolus sans une augmentation osseuse.
La littérature scientifique et professionnelle relate plusieurs techniques. Summers a publié ses premiers articles sur le sujet il y a 20 ans. Cette fiche pratique se propose de vous donner, pas à pas, une technique d’élévation sous-sinusienne par voie crestale, ou technique de « Summers » modifiée.
La difficulté réside dans le fait qu’elle est aveugle, et que le passage d’une corticale très solide à une membrane très fragile doit se faire avec beaucoup de tact. Elle requiert une courbe d’apprentissage lente pour arriver à d’excellents résultats mais permet d'éviter une greffe osseuse sinusale importante.